| （１）医師の指示に基づき装具を装着したら装具の代金を補装具製作会社にお支払いください。 |
| （２）次に書類をそろえて保険者（協会けんぽの都道県支部、健康保険組合等）に提出してください。 ・療養費支給申請書（各保険の事務所に備えてあります） ・保険医の意見書（担当医師より発行） ・装具代金の領収書（補装具製作会社より発行） |
| （３）定められた基準枠により返還金を受けることができます。 |
| 療養費（治療用装具等）支給制度 | |||
| 健康保険 | 被保険者 健康保険の適用事業所で働く方 （民間会社の勤労者） 退職後個人で任意加入している方 保険者 協会けんぽ 健康保険組合 申請窓口 協会けんぽの都道府県支部 各健康保険組合 申請書類 ・療養費支給申請書 ・保険医の意見書(原本） ・領収書(原本） 支給率 ７０％ |
船員保険 | 被保険者 船員として船舶所有者のもとで働く方 保険者 協会けんぽ 申請窓口 協会けんぽの都道府県支部 申請書類 ・療養費支給申請書 ・保険医の意見書(原本） ・領収書(原本) 支給率 ７０％ |
|---|---|---|---|
| 各種共済組合 | 被保険者 国家公務員、地方公務員 私学の教職員 保険者 各共済組合 申請窓口 各共済組合 申請書類 ・療養費支給申請書 ・保険医の意見書(原本） ・領収書(原本) 支給率 ７０％ |
国民健康保険 | 被保険者 健康保険、船員保険、各共済組合 などに加入している勤労者以外の 一般住民 保険者 市（区）町村 申請窓口 市（区）町村の国民健康保険課 申請書類> ・療養費支給申請書 ・保険医の意見書(原本) ・領収書(原本) 支給率 ７０％ |
| 国民健康保険 (退職者医療) |
被保険者 定年退職者等で厚生年金など被用者 年金の老齢（退職）給付を受けられる方 保険者 市（区）町村 申請窓口 市（区）町村の国民健康保険課 申請書類> ・療養費支給申請書 ・保険医の意見書(原本) ・領収書(原本) 支給率 ７０％ |
老人保健制度 | 被保険者 医療保険制度の加入者のうち、７５歳以上 の老人及び６５歳以上のねたきり老人等に ついては老人保健制度の医療を受ける 保険者 市（区）町村 申請窓口 市（区）町村役場老人保健担当課 申請書類 ・療養費支給申請書 ・保険医の意見書(原本) ・領収書(原本) 支給率 ７０％または９０％ |
| 労災保険 | 被保険者 労働者を使用する全ての事業所に適用され、その事業所で働く全ての労働者が給付の対象となる 保険者 政府（厚生労働省） 申請窓口 労働基準監督署 申請書類 ・療養の補償給付たる療養の費用請求様式第７号 ・保険医の意見書(原本) ・領収書(原本) 支給率 １００％ |
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| ○協会けんぽ関係(令和2年12月から押印不要に) （申請書はコピー使用不可です） |
| 健康保険療養費支給申請書(治療用装具)手書き用 |
| 健康保険療養費支給申請書(治療用装具)記入例 |
| 負傷原因届 |
| 負傷原因届記入例 |
| 医師の意見および装具装着証明書 (弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く) |
| 弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る) |
| 申請書の印刷についてのお願い |
| 届書・申請書作成支援サービス 操作説明書 |
| ○労災関係(令和2年12月から押印不要) (ＯＣＲ様式はコピーして使用しないで下さい) |
| (ＯＣＲ様式) 義肢等補装具購入・修理費用支給申請書 (支給要綱様式第1号(1)) |
| 就労状況等に関する申立書(支給要綱様式第1号(2)) |
| 介護人等の状況報告書(支給要綱様式第1号(3)) |
| (ＯＣＲ様式) 義肢等補装具購入・修理費用請求書 (支給要綱様式第8号(1)) |
| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 (支給要綱様式第8号(2)) |
| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 (支給要綱様式第8号(3)) |
| 義肢等補装具購入・修理費用内訳書 (支給要綱様式第8号(4)) |
| 義肢等補装具旅費支給申請書 (支給要綱様式第10号(1)) |
一般社団法人日本義肢協会
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